Luftpost 241: Die Summe aller Fehler

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Andreas Fecker – Foto: Bildarchiv Fecker

Es ist bekannt, dass Flugunfälle meist am Ende einer Kette von Fehlern und Unachtsamkeiten stehen, bei denen scheinbar harmlose Zufälle erschwerend hinzukommen. Eine solche Fehlerkette will ich hier einmal beschreiben. Sie führte zu einem der spektakulärsten Zwischenfälle in der Geschichte der zivilen Fliegerei. Die zahlreichen Umstände, die dazu beigetragen haben, sind im Text hervorgehoben. Den hochdramatischen Verlauf des Zwischenfalls habe ich in Luftpost 93 unter dem Titel „Blowout“ beschrieben.

Nennen wir ihn Alan. Alan war Schichtleiter der diensthabenden Maintenance-Crew bei British Airways in Birmingham. Alan war ein geradezu extrem gewissenhafter Mensch mit 33 Jahren Berufserfahrung. Es war seine erste Nachtschicht seit fünf Wochen, und die war wie an Wochenenden üblich, nur mit fünf Personen besetzt. Alan kam 45 Minuten vor Dienstbeginn zur Arbeit. Unter anderem musste eine undichte Windschutzscheibe gewechselt werden. Das Flugzeug war in einem Hangar abgestellt, mit dem Bug nahe vor dem Hallentor. Die Tore waren geschlossen, denn es regnete. Weil er diese Arbeit seit zwei Jahren nicht mehr durchgeführt hatte, blickte er nochmal in das Wartungshandbuch, erinnerte sich dabei aber schnell an jeden notwendigen Handgriff. Zum Wartungshandbuch gehört auch ein IPC (Illustrated Parts Catalog). Dieser war zwar vorhanden, allerdings nur auf Mikrofiche. Alan wollte aber nicht die Zeit verschwenden, die eine Suche aller notwendigen Ersatzteile aus dem Lesegerät gekostet hätte, denn das Flugzeug sollte noch in dieser Nacht an den Waschplatz geschleppt werden. Es war bereits kurz nach 3 Uhr morgens.

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Alan entfernte die 90 Bolzen und hob die 30 Kilo schwere Scheibe aus dem Rahmen. In seiner Gewissenhaftigkeit beschloss er, die alten Bolzen durch neue zu ersetzen. Er nahm einen davon mit und ging in das Lager. Dort identifizierte er den mitgebrachten Bolzen korrekt als A211-7D. Was unser Alan nicht ahnte, das alte Fenster war fehlerhaft verschraubt gewesen. Jemand hatte zuvor statt A211-8D einige A211-7D verwendet. Und diese waren 2,54 mm kürzer! Ausgerechnet einen davon hatte Alan erwischt. Er suchte also 90 Bolzen des zu kleinen Typs A211-7D. Es waren aber nur 5 davon auf Lager. In einem anderen Hangar gab es aber noch ein unbesetztes Handlager. Dort war es dunkel, die Etiketten an den Schubladen waren alt und verblasst. Alan musste mit den Augen nah an die Etiketten, um sie überhaupt entziffern zu können. Sein Kopf warf dadurch auch noch Schatten auf die Labels. Er behalf sich durch visuelles Vergleichen der Schrauben und verließ sich auf sein Augenmaß. Er identifizierte Schraubenbolzen vom Typ A211-8C als identisch mit den gesuchten und nahm 85 davon. Und diese waren auch noch einen Hauch dünner als die eigentlich korrekten 8D.

Im Flugzeugbau wird jede Schraube mit einem kalibrierten Drehmomentschlüssel angezogen. Das ist eine Art Ratsche, bei der man die Anzugskraft einstellen muss, damit man eine Schraube nicht zu fest anziehen und damit das Gewinde beschädigen kann. Im Wartungshandbuch war eine Anzugskraft von 17,2 kgf/cm (Kraftkilogramm pro Zentimeter) gefordert. Nach 100 Flugstunden musste nachgezogen werden. Aus seiner Erfahrung wusste Alan jedoch, dass bei diesem Nachziehen drei Umdrehungen Spiel auftrat, weshalb er die Schrauben gleich mit 23 kgf/cm anziehen wollte. In der Werkzeugausgabe war jedoch der richtige Drehmomentschlüssel im Moment nicht vorhanden, also gab der Werkzeugverwalter einen privat gekauften, noch nicht kalibrierten Drehmomentschlüssel heraus und stellte ihn auf 23 kgf/cm ein.

Als Arbeitsplattform ist für diese Arbeit eine gerüstähnliche Arbeitsbühne vorgesehen. Diese passte aber nicht mehr zwischen den Bug und das geschlossene Tor, und draußen regnete es noch immer. Also half sich Alan mit einem Hubwagen. Das neue Fenster wurde von außen in den Rahmen gesetzt, der Mechaniker beugte sich weit über den Bug und begann die Schrauben einzudrehen. Er musste dazu ein Knie auf die Flugzeugnase stützen und sich weit nach unten beugen. In dieser Position störte ihn seine Brille, die er normalerweise bei Arbeiten im Nahbereich tragen müsste. Also arbeitete er fast blind und nach Gefühl. Zu allem Unglück hielt der geliehene Schraubendreher nicht die vorgeschriebene Kreuzschlitzspitze in ihrer Fassung. Sie fiel immer wieder auf den Boden. Dann musste Alan von dem Hubwagen herabsteigen, und das kleine Teil am Boden suchen. Die rechte Hand hielt den Schraubendreher, die Linke den Kreuzschlitzeinsatz und die Schraube. Damit verdeckte er sich die Sicht auf seine Arbeit. Die 90-fache Verschraubung des Fensters geriet immer mehr zu einem Kraftakt in einer umständlichen, frustrierenden und erschöpfenden Körperhaltung.

Die BAC-1-11, die in dieser Geschichte die Hauptrolle spielen sollte. – Foto: Public Domain

Der Gebrauch des Hubwagens neben dem Flugzeug an Stelle der Arbeitsbühne war sicherlich auch der Grund, warum dem erfahrenen Mechaniker nicht auffiel, dass die Schraubenköpfe tiefer in der Versenkung verschwanden als auf der Seite des Co-Piloten.

Und schließlich: Da Alan selbst der Schichtleiter war und eine Prüferlizenz hatte, fehlte die Instanz der Kontrolle. Er zeichnete seine Arbeit selbst im Protokoll ab. Die zu dünnen und zu kurzen Schrauben, die mit 23 kgf/cm auch noch überdreht waren, wurden später eindeutig als Unfallursache identifiziert. Die sonst vorgeschriebene lückenlose Qualitätskontrolle hatte nicht stattgefunden. Das Vier-Augen-Prinzip hätte den Unfall verhindern können. Aber so stand der Strich unter der Summe aller Fehler. Die Addition scheinbarer Petitessen und kleiner Verfahrensfehler führte zu dem Wahnsinn, der sich später im Cockpit abspielte.

Von Andreas Fecker

Anmerkung: Im Sinne der Flugsicherheit ist der Nachdruck beider Geschichten ausdrücklich gestattet, redaktioneller Eingriff eingeschlossen. Ich bitte lediglich um Nennung der Quelle.

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2 Antworten zu “Luftpost 241: Die Summe aller Fehler”

  1. Markus sagt:

    erstklassig und gleichzeitig unglaublich wie sich kleine Fehler zu einer solchen Situation entwickeln können.

  2. Andreas Fecker sagt:

    Ein geschätzter Mediziner ergänzte die Geschichte mit einem interessanten Aspekt:
    „Ein sehr schöner Bericht, lieber Herr Fecker. Aber genauso kommt eines zum anderen und dann zum Problem (hier zum Desaster). Vergleichbares gibt es auch in der Medizin. Meiner Lebenserfahrung nach besteht bei mehr als 2 Fehlern in Folge vermutlich ein Struktur- oder Organisationsverschulden, das noch nicht behoben wurde (noch nicht aufgefallen, kein Fehlermanagement, keine externes Audit usw.)
    V.G.“

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